術中の画像があります。苦手な方はご注意ください

2018年頃から海外で広がっていた過剰な軟骨移植が今は日本で行われています。

私はいろいろなクリニックの修正手術を経験してきていますが、これほどまでに多く詰め込まなければならないか、いつも疑問を感じています。もっと少なくても十分美しい鼻中隔延長をつくるクリニックはあります。

ここまで肋軟骨を移植する方法については一度立ち止まって考えなければならない

と私は考えています。

なぜなら、

ここまでつくり込まなくても

少ない移植片で25mm未満の長さで十分に美しい変化を出しているクリニックは沢山あるからです。

多くのケースで

「こんなに詰め込まれているとは知らなかった」

「ずっと痛かった、こんなに入っているとは・・」

「全摘したらこんなリスクが高くなるとは・・」

とみなさん強いショックを受けられます。

全摘すれば、これだけ入っていると当然元の鼻の形のダメージは大きく悪化しています。

執刀医は全ての鼻の手術に修正リスクがあることは当然理解していると思いますが、知っていてここまで詰め込んでいるのであれば執刀医の自己満足ではないかとさえ思えてきます。自分の家族にこれができるでしょうか。

ここまで入れて、さらに猫手術、貴族手術と、たいてい詰め込み方が尋常ではありません。一体どれだけの軟骨を採取して手術を行なっているのか、鼻の手術で使用する軟骨は無尽蔵に人間の身体にあるわけではありません。使えるだけ使えば、リスクは高まるのに修正の手段が狭まります。

修正医として、はっきり言います

この方法の鼻中隔延長術は廃れた方が良い、もっと少ない材料で効果をあげる方法を考案すべきです。

そして、患者さんたちも、SNSで派手な症例に踊らされるのではなく、変化量の多さと、あなたの鼻が抱える負担と、修正リスクは全て確実に比例することを理解してください。

ここまで軟骨を用意してきれいな鼻を作って良いと患者さんに言われれば、美容外科医ならほとんどの医師が工作のように派手な鼻を作ることができます。でも、なぜ多くの美容外科医がそれをしないのか、そこを考えてください。

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鼻中隔延長術の方法によっては、延長軟骨の全摘によって鼻先が著しく低くなり、ケースによっては顕著なアップノーズを発症することがあります。

術前の話し合いで延長軟骨全摘の方針でしたが、整容面に重篤な問題を残す場合には手術方針の変更もあることを了承して頂きました。

この患者様は初回手術前、それほど低い鼻先でもなく、また初回の鼻手術であったにも関わらず、術前のMRI検査で
長さ40㎜程度の肋軟骨で延長術が行われていることが判明していました

（通常は25㎜以下で延長術は可能で、30㎜以上は特殊なケースのみと考えます）。

手術によって延長部を確認したところ、長さ42㎜と30㎜の非常に長い肋軟骨で延長術が行われており、End to end法でした。

また肋軟骨によって鼻柱側鼻中隔軟骨が補強固定されており、いわゆる強固なストラット法が追加され、鼻尖側・鼻柱側の鼻中隔軟骨は鼻尖形態を維持する強度が消失していました。

また鼻中隔軟骨前縁が直線的になっており、End to end法を行うために軟骨減量が行われた疑いがありました。

以上より全摘を行った場合、重篤な形態の問題（障害）を残し、この患者様については社会復帰困難となる可能性が高いと考え、術中判断で摘出した肋軟骨によって、再鼻中隔延長術を行いました。最終的に鼻尖部には真皮脂肪移植も行いました。

左：術前

中央：術中　全摘後、下外側鼻軟骨形成術

右：再延長術直後

↓術前　側面（仰臥位）

↓延長部全摘+下外側鼻軟骨形成直後

　鼻尖が平坦化し、鼻尖に耳軟骨を移植しても良好な形態は得られないと考えられました

↓再延長による再建直後

↓術前　斜位（仰臥位）

↓延長部全摘+下外側鼻軟骨形成直後

　変性した下外側鼻軟骨と軟化した鼻中隔軟骨では鼻尖形態を維持することは難しいと判断しました

↓再延長による再建直後

この患者様は、

手術室入室後の麻酔導入直前に「鼻先は少し高くしてください」と切望され、全摘後の形態変化への受け入れは難しいと考えられこのことも術中判断に影響しました。

執刀する側としては、麻酔で意識がなくなる直前の要望には、患者様の最も望む言葉が出てくると受け止めます。術中判断に委ねるという契約をしていましたので、術前の決定と異なる希望が出た場合は、極限に出てきたこの言葉を優先することになります。

このような執刀直前の変更の申し出は、開業以来初めてのことです。

今回は対応可能な範囲内のご希望でしたので手術は問題なく実施できましたが、希望内容によっては一から話し合いを行う必要があるような場合もあります。その場合は患者様都合による当日キャンセルになりますので、そのようなことにならないよう当院では最終決定してから手術予約をしていただくようお願いしています。

鼻中隔延長の修正は本当に悩ましい決断を迫られる手術ですので決断が揺らぐことがあることも十分理解ができます。私は行き当たりばったりの手術はしておらず、患者様の全てのデータを参照して十分なシミュレーションを行なって当日臨んでいますので、ご不安がある場合は是非お早めにご相談ください。

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患者様は、以下の悩みがあり、韓国で初回手術を受けられました。

ところが結果はご自分の想像と異なり、

ということで来院されました。
 

韓国の病院では、以下の手術を受けていたようです。

肋軟骨による鼻中隔延長でしたが、鼻中隔軟骨も採取され、これらが鼻尖に追加移植されていました。なぜ耳珠軟骨移植を選択しなかったか疑問です。

また多くの肋軟骨が鼻中隔部に移植されており、そこまで必要だったのか理由がわかりませんでした。
 

術前と術後6ヶ月

この患者様は、当院で、延長軟骨の全摘を希望されました。
鼻中隔軟骨が採取された上、残存鼻中隔軟骨は、広範囲で肋軟骨で挟まれ、軟化を認めました。その影響で鼻尖の高さを維持することができないため鼻中隔から摘出した肋軟骨をさらに薄くして脆弱な鼻中隔軟骨を補強し、鼻中隔再建を行いました。

そして下外側鼻軟骨（鼻翼軟骨）を修正し、耳珠軟骨を使って軟骨形態を修正しました。また韓国ではハンプの減量を受けていたのですが、鼻背に凹凸を認めたため、さらに削ってスムースに形成しました。

画像は、術前と、術後6ヶ月後のものです。

鼻先は希望通り低くなり、鼻中隔を補強したので鼻尖の高さは維持され、アップノーズも発症しませんでした。初回手術の前の自然な鼻を再現できました。

この方は、

初診時に直近に空きがあったので、術後1ヶ月16日で修正ができました。韓国での手術前の鼻形態を再現できたのは手術から46日であったことも考えられます。

また鼻中隔軟骨が著しく軟化していたのですが、摘出して肋軟骨に骨化がなくさらに薄くすることができたことも良い結果が得られた要因になっています

しかし、この症例の結果を見て、過度に期待しすぎないでください。

元に戻るかどうかは、以下に大きく依存します。

可能な限り

元の鼻に近づけるようにはします。早期の手術希望者の中には、パニックになっているだけで、6ヶ月待つべき方もいらっしぃます。

当院が早期オペをするのは、来院前の手術によってQOLが一気に下がり、日常生活に支障が出ている方です。少し気に入らない、ちょっと大きいかも、ちょっと突っ張る、という程度で安易に早期修正は考えない方がよいです。

待てば良い結果が出る可能性もあります。

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