「拘縮鼻の修正」として派手に変化させた症例を見たとき拘縮鼻の定義を疑う

「鼻の拘縮を修正した！」「拘縮鼻がこんなにきれいになりました！」という症例をたまに見かけます。拘縮についてきちんと学んでいない医師の発信も見かけます。拘縮とは一体どのような状態を指すのか、長年多くの鼻の修正手術を手がけた経験から解説します。

「拘縮」とは何か

鼻の手術後には、ほぼ必ず創傷治癒の過程で瘢痕ができます。しかし、

瘢痕があること＝拘縮ではありません。

拘縮とは、形成された瘢痕組織が収縮することによって、周囲の皮膚・軟部組織や鼻の構造が引っ張られ、鼻の形態そのものが短縮・変形している状態です。

鼻形成術後の contracted nose に関する系統的レビューでも、基礎病態は「軟骨性支持組織の障害」と「それを覆う瘢痕組織の収縮」の組み合わせとして説明されています。典型的には、

• 鼻が以前より短くなる
• 鼻尖が頭側へ引き上げられる（upturned / overrotated tip）
• 鼻孔が正面から目立つ
• 鼻柱が後退する
• 鼻尖・鼻翼などが瘢痕によって引きつれる
• 皮膚・軟部組織の伸展性が低下する

といった変化を呈します。

「硬い鼻」と「拘縮鼻」は別

例えば鼻中隔延長術後には、移植軟骨によって鼻尖の可動性が低下し、「鼻が硬くなった」と感じることがあります。また、複数回手術をすれば瘢痕も増えます。硬くて手術をするのが大変になります。

しかし、それだけで拘縮鼻という診断にはなりません。

構造物による硬さ
と
瘢痕収縮によって鼻が短縮・変形する拘縮
は区別する必要があります。

実際、重度の拘縮鼻（ contracted nose） では、瘢痕によって皮膚・軟部組織が伸びなくなっているため、手術では、瘢痕解除、解除によって皮膚軟部組織を伸展させ、下外側鼻軟骨（鼻翼軟骨）の自由度を回復させる、そして必要に応じて鼻の支持構造の再建まで行います。

感染した鼻＝拘縮ではない

感染は拘縮の重要な原因の一つではあります。

感染や異物反応→炎症→強い線維化→瘢痕収縮、という経過によって拘縮鼻になることがあります。シリコンなどの異物による慢性炎症によっても拘縮は発生します。

しかし、

「感染したことがある」→「現在の鼻は拘縮鼻である」

とはなりません。

感染後であっても、鼻の長さや鼻尖位置、皮膚の伸展性などが保たれていれば、少なくとも外見だけから「拘縮鼻」と断定することはできません。

早期に感染に対する治療を行えば、瘢痕ができても拘縮に至らないことがあります。

診断について

形成外科医でも「拘縮」という正確な定義を知らなければ拘縮鼻の診断はできません。皮膚、軟骨を含む軟部組織の自由度の欠落、組織そのものの引きつれなどを、総合的に判断して拘縮の有無を診断します。

術後感染の拘縮（拘縮鼻）、術後瘢痕、鼻中隔延長による硬さ、手術にともなう変形、これらは全て異なります。

当院の拘縮の修正症例（モニター症例のみ）

症例１：他院にて感染したことによる拘縮（ブログ公開予定）

症例５：他院術後感染後の拘縮（右は拘縮を起こしている画像です）
Youtube動画「異物感染」

症例７　韓国で寄贈肋軟骨による鼻中隔延長を受けたあとMRSA感染を起こし拘縮したケース

（ブログ公開予定）　

拘縮鼻の本質的な治療

① 原因の除去（シリコンなど異物を除去する）
② 拘縮した瘢痕・癒着の解除
③ 皮膚・軟部組織の可動性を回復
④ 変形した下外側鼻軟骨（鼻翼軟骨）などの自由度の回復
⑤ 必要に応じて鼻の支持構造を再建（鼻中隔延長術・再延長術・ストラット再建術・鼻孔縁下降術など）
⑥ 過度に皮膚を伸展させない（鼻を高くしない）

重症例ではその再建材料として肋軟骨などの自家組織が必要になりますが、高くてきれいな鼻というのは一旦諦め、安心して生活できる鼻を目指すことが大切です。

高く伸ばし過ぎる合併症には以下のようなものがあります。

• 皮膚そのものが萎縮していく
• 鼻尖が平坦化していく
• 鼻唇角が広がる（アップノーズ）
• 鼻尖鼻翼境界（鼻翼溝）が陥没する
• 鼻尖鼻柱が偏位する
• 左右非対称になる　　　　など

終わりに

拘縮を起こした鼻を修正するのは本当に難しいことです。皮膚が容易に伸びませんので、鼻を高くすることを望む場合、皮膚や軟骨に相当な負荷をかけるためリスクが高くなります。このことについて一般の方もよく知っていただき、特に本当に拘縮を起こしている方が「拘縮していても普通の鼻中隔延長ができる」と誤解することのないよう、SNSで沢山流れている症例を見る際の参考にしていただければ幸いです。ネットで「拘縮鼻の修正」として派手に変化させた結果を見たときは、そのクリニックの拘縮鼻の定義を疑ってください。

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最近はAIで得た回答をそのまま「正しい」と信じて気軽に投稿された情報が散見されますが、臨床経験がほとんどないか経験の浅い投稿者の投稿内容が検証されることなく正当性を纏って広がっているのは日常の光景となりました。それらの投稿が一般的に形成外科で共有されている知識や現場の肌感覚と乖離していることは珍しいことではありません。

こちらの記事は、30年以上にわたる臨床経験に基づいていますが、当院の特殊性「鼻の修正手術が8割、私の執刀、当院のアフターケアを受けられた患者様のデータ」という点をふまえてお読みください。

鼻の美容手術後の瘢痕増殖期について

一般的な創傷治癒学では、線維芽細胞の増殖やコラーゲン産生は術後数日から始まり、増殖期はおおよそ術後1～8週間と説明されます。

しかし、鼻形成術、特に鼻中隔延長術や修正手術では、患者様が実際に経験する「瘢痕の増殖」はこれより長期間に及びます。

8割が鼻の修正手術である私の臨床経験では、術後経過は次のように推移することが多いです。

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術後5日～3週間：浮腫期

この時期は、瘢痕そのものよりも術後の浮腫の影響が主体です。

鼻全体が腫れ、硬さもありますが、その多くは浮腫によるものであり、本格的な瘢痕増殖とは区別して考えます。

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術後3週間～4か月：臨床的な瘢痕増殖期

術後3週間頃から、浮腫が徐々に軽減する一方で、瘢痕組織の増殖が目立つようになります。

この時期には

• 鼻尖が硬くなる
• 可動性が低下する
• つっぱり感が増す
• 鼻先が厚ぼったく見える

といった症状が現れやすくなります。

瘢痕は術後3～4か月頃に最も多くなることが多く、これが臨床的なピークであると感じています。

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術後4か月以降：増殖停止期

術後4か月頃になると、新たな瘢痕の増殖はほぼ落ち着きます。

ただし、この時点で瘢痕が消失するわけではなく、ここからは増殖ではなく成熟・再構築の段階へ移行します。

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術後5か月以降：瘢痕軟化期

術後5か月頃から、瘢痕は徐々に柔らかくなり始めます。

一方で、この時期には個人差が大きく、

• 5か月頃から改善する方
• 6か月頃から改善が始まる方

など様々です。

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術後1～1年半：瘢痕成熟期

瘢痕は少しずつ吸収・再構築され、

最終的に最も落ち着くのは術後1～1年半頃であることが多いと考えています。

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最も重要なのは「4か月時点の瘢痕量」

臨床上、最も重要なのは術後4か月頃の瘢痕量です。

瘢痕は4か月頃をピークとして、その後徐々に減少していきますが、

ピーク時の瘢痕が多ければ、その後1年、あるいは1年半経過しても瘢痕が残存する可能性が高くなります。

逆に、ピーク時の瘢痕形成を少なく抑えられれば、その後の軟化や成熟も順調に進み、より自然な状態に近づきやすくなります。

そのため私は、術後4か月時点での瘢痕量を可能な限り少なくすることが、長期成績を左右する重要なポイントだと考えています。

これは修正手術だけでなく、初回手術においても同様です。組織への侵襲を最小限に抑え、血流を温存し、不必要な剥離や過度な緊張を避けることが、結果として1年後、さらには1年半後の鼻の柔らかさや自然な仕上がりにつながると考えています。

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最後に

瘢痕のピークを下げる工夫は術後ケアだけではありません。

• 組織への侵襲を最小限にする
• 血流を温存する
• 不必要な剥離や過度な緊張を避ける
• 医師の指示のもと、テープ固定や圧迫固定を行う。服薬。

手術を丁寧に行うことは当然ですが、術後アフターケアをしっかりと行ってはじめて、鼻の手術は完結します。

ケナコルト注射についてQ＆A

瘢痕が強い時期に不安でケナコルト注射を希望される方や、他院手術後の瘢痕増殖に対するケナコルト注射を希望される方がよくいらっしゃいます。よくあるご質問に対する回答です。＊当院はケナコルトの代わりにリンデロン懸濁液（ステロイド）を使用していますがケナコルトに関するご相談が多いため、Q＆Aを作成しました。